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人吉市国民健康保険【各種届出様式】

更新日：2023年06月30日

表:人吉市国民健康保険の各種届出様式
各種様式	説明	様式及び記載例
再交付申請書	被保険者証・限度額認定証などの再交付申請	再交付申請書(申請書・記入例) (PDF 138KB) 再交付申請書(申請書・記入例) (Word 77KB)
健康保険資格取得・喪失証明書	社会保険等の取得・喪失の証明書	健康保険等資格(取得・喪失)証明書(証明書・記入例) (PDF 147KB) 健康保険等資格(取得・喪失)証明書(証明書・記入例) (Word 73KB)
まる学(法第116条適用・非適用)届書	学生である届出(転出者)	まる学申請書(申請書・記入例) (PDF 115KB) まる学申請書(申請書・記入例) (Excel 32KB)
住所地特例(法第116条の2 該当届出書	施設等の入所に伴う届出	住所地特例該当届出書(届出書・記入例) (PDF 114KB) 住所地特例該当届出書(届出書・記入例) (Word 60KB)
住所地特例(法第116条の2 非該当届出書	施設等からの退所に伴う届出	住所地特例非該当届出書(届出書・記入例) (PDF 129KB) 住所地特例非該当届出書(届出書・記入例) (Word 57KB)
特定疾病認定申請書	特定の疾病により継続的に治療が必要なとき	特定疾病認定申請書(申請書・記入例) (PDF 134KB) 特定疾病認定申請書(申請書・記入例) (Excel 47KB)
葬祭費支給申請書	国保の被保険者が死亡されたとき	葬祭費支給申請書兼請求書(申請書・記入例) (PDF 157KB) 葬祭費支給申請書兼請求書(申請書・記入例) (Excel 61KB)
出産育児一時金支給申請書	国保の被保険者が出産したとき	出産育児一時金支給申請書兼請求書(申請書・記入例) (PDF 196KB) 出産育児一時金支給申請書兼請求書(申請書・記入例） (Excel 89KB)
療養費支給申請書	医療機関で補装具等をつけたとき医療機関等で10割を自己負担したとき社会保険等へ医療費の返納をおこなったとき等	療養費支給申請書・請求書(表・申請書) (PDF 138KB) 療養費支給申請書・請求書(裏・申請書) (PDF 154KB) 療養費支給申請書・請求書(記入例含む) (Excel 57KB)
標準負担差額支給申請書	入院時の食事代を多く支払ったとき(主に非課税世帯)	標準負担額差額支給申請書(表・申請書) (PDF 122KB) 標準負担額差額支給申請書(裏・委任状) (PDF 53KB) 標準負担額差額支給申請書(記入例含む) (Excel 102KB)
高額療養費支給申請書	世帯の限度額(1カ月の医療費)を超えて支払ったとき	高額療養費支給申請書(表・申請書) (PDF 145KB) 高額療養費支給申請書(裏・委任状) (PDF 53KB) 高額療養費支給申請書 (Excel 166KB)
限度額適用認定申請書	入院するとき等に医療機関へ提示するもの	限度額認定・標準負担減額認定申請書(申請書・記入例) (PDF 205KB) 限度額認定・標準負担減額認定申請書(申請書・記入例) (Excel 55KB)

追加情報：PDFファイル

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この記事に関する問い合わせ先

人吉市市民部市民課国保年金係

電話番号:: 【代表】0966-22-2111 (電話交換から担当部署におつなぎします)

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