市内就学前教育・保育施設共通様式(保育所等生活管理指導表・除去食解除申請書・与薬依頼書)

市内就学前教育・保育施設で使用する共通様式(保育所等生活管理指導表・除去食解除申請書・与薬依頼書)

市内就学全教育・保育施設で共通して使用できる様式です。印刷してご使用ください。各園にも様式がありますのでお尋ねください。

保育所等生活管理指導表

園では給食(昼食・おやつ)の提供があります。その中で子どもさんそれぞれでアレルギー等で除去すべき食材がある場合があります。除去食を開始する際には、対象となる食材を明確にすることが大切ですので、医師の指示を確認するための「保育所等生活管理指導表」を園に提出してください。

発行：検査等に基づき医師が発行  (有料となる場合があります。)

提出：入園時または必要に応じて園に提出

対象：食物アレルギー・アナフィラキシーに関連し、給食において除去を必要とする園児

対応：対応方法については、個別に園と協議  (園によって対応できる食材が異なります。)

様式：保育所等生活管理指導表(2024年版） (PDF 179KB)

使用についてはこちらをご覧ください。保育所等生活管理指導表の使用について (PDF 387KB)

除去食解除申請書

園での給食(昼食・おやつ)の食材除去をしていた方が、医師の指導のもと、除去の必要がなくなったときに園に提出してください。

提出：医師の指導のもと、除去が必要でなくなったときに保護者が記入して園に申請

対象：園での給食(昼食・おやつ)の食材除去をしていた園児

様式1：除去食解除申請書(未摂取を理由に除去していた場合) (PDF 63KB)

様式2：除去食解除申請書(未摂取以外の理由で除去していた場合) (PDF 63KB)

与薬依頼書

薬の服用は医療行為にあたります。薬を飲ませることは、医療従事者や保護者にしかできません。可能な限り家庭での与薬をお願いします。その上でやむを得ない場合のみ、医師の指示のもと、保護者の依頼によって園に与薬依頼書を提出してください。

提出：医師の指導のもと、保護者が記入し、園に申請

対象：保育時間帯にやむを得ず与薬が必要となる園児

様式：与薬依頼書 (PDF 110KB)

注意：

1. 座薬や市販の薬等の与薬依頼はできません。
   
   
2. 初めての薬の第1回目の服用は家庭で責任をもって行ってください。
   
   
3. 長期にわたる場合等、特別な場合は園に御相談ください。
   
   
4. 医師の与薬指示を受ける際は、お子さんが登園している時間帯や園では原則として与薬できないことを医師にお伝えください。