介護保険に関する様式(申請書や届出書など)を掲載しています
要介護(要支援)認定に係る申請書
- 要介護認定・要支援認定申請書 (Excel 41KB)
- 要介護認定・要支援認定申請書 (PDF 643KB)
令和4年4月1日から要介護認定・要支援認定申請書が変更になりました。
医療保険証に記載の記号・番号及び枝番の記入をお願いします。
要介護認定・要支援認定申請書中の同意書については、被保険者(認定を受ける方)の署名をお願いします。
要介護(要支援)認定申請に係る取下書
要介護(要支援)の認定申請中に被保険者本人が死亡等により資格を喪失されたときは、取下げ申請が必要です。
- 介護保険(要介護認定・要支援認定)申請取下書 (Word 32KB)
代理の方が手続きをされる場合は、押印(事業所の場合は社判)及び、身分証の提示をお願いします。
計画作成(変更)届出書
- 居宅サービス計画作成(変更)届出書 (Excel 16KB)
- 居宅サービス計画作成(変更)届出書【小規模多機能型居宅介護】 (Excel 17KB)
- 【暫定】居宅サービス計画作成(変更)届出書 (Excel 16KB)
- 介護予防サービス計画作成(変更)届出書 (Excel 16KB)
再交付申請書(被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証等)
委任状の受任者が事業所の場合、社判の押印をお願いします。
代理の方が手続きをされる場合、身分証明書(顔写真付き)の提示をお願いします。
情報開示請求
1 介護認定に関するもの
個人情報外部提供申請書を提出する際には、必ず同意書の提出もお願いします。
事業所の方が提出する場合の押印は、社判の押印をお願いします。
2 介護予防ケアマネジメント業務に関するもの
負担限度額認定申請書
高額介護サービス費支給申請書
福祉用具購入費支給申請書
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書
確認申請書は、必ず下記のフローチャートを御確認のうえご提出ください。
確認申請書提出までの流れ
申請書及び記録表
住宅改修費支給申請書
- 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(請求書) (Excel 81KB)
- 住宅改修理由書 (Word 66KB)
- 委任状(住宅改修) (Word 22KB)
- 住宅改修承諾書 (PDF 65KB)
- 住宅改修承諾書2 (PDF 38KB)
高齢者住宅改造助成事業
住所地特例に係る各種届出書
適用除外施設入所・退所・異動連絡票
過誤調整依頼書
≪通常≫
≪同月≫
参考:熊本県国保連合会 (介護事業所向け)過誤調整依頼手順書 (PDF 405KB)
提出期限:処理前月の20日までに人吉市役所高齢者支援課まで提出してください。
小規模多機能型居宅介護(短期利用)に係る届出書
各種郵便物の送付先変更に係る連絡票
質問票
関連ページ
- 地域密着型サービス事業所の変更届等について
- 地域密着型サービス事業所の指定更新申請について
- 令和元年度介護職員等特定処遇改善加算の計画提出について
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