国民健康保険資格喪失後の受診による医療費の返還について

社会保険等への加入や人吉市外へ転出された人が、人吉市の国民健康保険(以下「国保」という。)の資格がなくなったにもかかわらず、国保の保険証を使用して医療機関を受診した場合は、いったん、国保から医療機関等へかかった医療費の給付分が支払われます。しかし、国保の資格がなくなっていますので国保が負担した保険給付分は不当利得となり、民法第703条(注1)の規定により請求しますので、返還してください。

((注1)民法第703条(不当利得の返還義務):法律上の原因無く他人の財産又は労務に寄って利益を受け、そのために他人に損失を及ぼした者は、その利益の存する限度においてこれを返還する義務を負う。)

資格喪失後の受診(不当利得)はどんな時に発生するか?

1. 会社に就職して社会保険等の資格を取得した(あるいは手続き中だ)が、保険証の交付が遅れたため、国保の保険証を使ってしまった。
2. 社会保険等にさかのぼって加入したことにより、国保をさかのぼって喪失した。
3. 社会保険等に加入したが、国保の資格喪失届(手続)が遅れ、その間に国保の保険証を使ってしまった。
4. 人吉市外に転出したが、転出先の市区町村から保険証を受ける前に国保の保険証を使ってしまった。

医療費の返還とは?

医療機関等を受診する際は、国保に加入している人が窓口で保険証を提示することで、一部負担金3割(または2割)を支払い、残りの医療費給付分7割(または8割)は、国保から医療機関等に支払われます。

このため、国保の資格喪失後の受診により不当利得の該当となった場合は、医療機関等へかかった医療費の給付分7割(または8割)を国保に返還していただくことになります。

返還方法

該当となった人には、人吉市から「国民健康保険が負担した診療費の返還請求について(通知)」という通知書が送付されます。返還方法については、次のとおり二通りあります。

直接国保へ返還する場合

通知書に同封してある納付書で下記の金融機関でお支払いください。

なお、人吉市に返還した医療費は、受診日に加入していた社会保険等へ請求を行えば、払い戻しを受けることができます。ただし、請求ができるのは、受診日の翌日から起算して2年間です。請求に必要な診療報酬明細書は、納付書でお支払い後にお渡ししますので、市民課国保年金係の窓口で領収証を提示して、お受け取りください。

利用できる金融機関

• 肥後銀行(熊本県内  本支店)
• 熊本銀行(人吉支店)
• 南日本銀行(人吉支店)
• 熊本中央信用金庫(人吉支店)
• 熊本県信用組合(人吉支店)
• 球磨地域農業協同組合(人吉支所)
• 九州労働金庫(人吉支店)

保険者間調整の場合

保険者間調整とは、国保と社会保険等の保険者間で直接医療費の調整をする制度です。被保険者は、返還金を支払う必要がありません。ただし、ご加入の社会保険等によっては、保険者間調整ができない場合があります。この制度を利用するための必要な書類等については市民課国保年金係にご相談ください。

保険証は、正しく使いましょう。

医療機関等の受診時には、毎回保険証を提示してください。

就職や扶養に入ることで社会保険に加入したり、市外へ転出するなど保険証が変更になる場合は、その旨を医療機関等の窓口に伝えてください。

社会保険加入や市外への転出などにより国保の資格を喪失する(した)場合は、保険証をすみやかに市民課国保年金係の窓口へ返却しましょう。