人吉市子ども医療費助成事業【各種様式】

更新日:2019年4月18日

医療機関等から市役所福祉課へ報告・請求いただく様式を掲載します。

平成29年10月診療分からの様式 

 平成31年4月分までの様式です。

表:平成29年10月診療分からの様式
 各種様式 説明様式 
  医療費請求総括表(平成29年10月以降)

 現物給付

様式(現物総括)(WORD 約29KB)
  医療費請求総括表(平成29年10月以降) 償還払い様式(償還総括)(WORD 約33KB)
  医療費請求明細書(平成29年10月以降) 現物給付様式(現物明細)(EXCEL 約36KB)
  医療費請求明細書(平成29年10月以降) 償還払い

様式(償還明細)(EXCEL 約36KB)

2019年5月診療分からの様式

2019年5月分からの様式です。

旧様式を令和に変更して使用されても構いません。

表:2019年5月診療分からの様式
各種様式説明様式 
 医療費請求総括表(2019年5月以降) 現物給付令和用様式(現物総括)(WORD 約29KB)
 医療費請求総括表(2019年5月以降) 償還払い令和用様式(償還総括)(WORD 約33KB) 
 医療費請求明細書(2019年5月以降) 現物給付令和用様式(現物明細)(EXCEL 約36KB)
 医療費請求明細書(2019年5月以降) 償還払い令和用様式(償還明細)(EXCEL 約38KB)

 


お問い合わせ

健康福祉部 福祉課 児童福祉係
電話番号:0966-22-2111(内線1145)
ファクス番号:0966-24-9536この記事に関するお問い合わせ