人吉市子ども医療費助成事業【各種様式】

更新日:2019年4月18日

医療機関等から市役所福祉課へ報告・請求いただく様式を掲載します。

平成29年10月診療分からの様式 

 平成31年4月分までの様式です。

 各種様式 説明様式 
  医療費請求総括表(平成29年10月以降)

 現物給付

 様式(現物総括)(WORD 約29KB)
  医療費請求総括表(平成29年10月以降) 償還払い様式(償還総括)(WORD 約33KB)
  医療費請求明細書(平成29年10月以降) 現物給付様式(現物明細)(EXCEL 約36KB)
  医療費請求明細書(平成29年10月以降) 償還払い

様式(償還明細)(EXCEL 約36KB)

 2019年5月診療分からの様式

2019年5月分からの様式です。

旧様式を令和に変更して使用されても構いません。

各種様式説明様式 
 医療費請求総括表(2019年5月以降) 現物給付令和用様式(現物総括)(WORD 約29KB)
 医療費請求総括表(2019年5月以降) 償還払い令和用様式(償還総括)(WORD 約33KB) 
 医療費請求明細書(2019年5月以降) 現物給付令和用様式(現物明細)(EXCEL 約36KB)
 医療費請求明細書(2019年5月以降) 償還払い令和用様式(償還明細)(EXCEL 約38KB)

お問い合わせ

健康福祉部 福祉課 児童福祉係
電話番号:0966-22-2111(内線1145)
ファクス番号:0966-24-9536この記事に関するお問い合わせ