子宮頸がんワクチン接種費用の払い戻し(償還払い)について

子宮頸がんワクチンを自費接種した方へ費用の払い戻し(償還払い)ができます

対象者

• 平成9年4月2日から平成18年4月1日生まれで子宮頸がんワクチンを自費接種した方

        令和4年4月1日時点で人吉市に住民登録がある方

申請方法

人吉市保健センター窓口または、郵送にて受け付けます。窓口に備え付けの申請(請求)書もしくはこのページ下の様式第1号をダウンロードしていただき、その用紙により申請してください。申請は予防接種を受けた本人またはその保護者に限ります。

窓口:平日  8時30分から17時

郵送:郵便番号:868-0071  住所:人吉市西間上町2646-1  人吉市保健センター

申請をされる際には、事前に保健センターへご連絡ください。

必要なもの

1. 申請(請求)書
2. 身分証明書(申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証両面などいずれか1点)
   申請者と予防接種を受けた方が異なる場合は、双方のものが必要です。
3. 通帳またはキャッシュカードの写し
4. 接種費用の支払いを証明する書類(領収書及び明細書、支払証明書など)の原本
5. 接種記録が確認できる書類(母子健康手帳「予防接種の記録」欄など)の写し
   接種記録がない場合は、このページ下の様式第2号をダウンロードしていただき、医療機関より記載していただく。

4. 5について発行にかかった費用は、払い戻しに含まれません。医療機関へご確認下さい。

来所の場合、印鑑をお持ち下さい。

注意事項

• 申請期限は令和7年3月31日までです。
• 接種費用が不明の場合、払い戻し(償還額)は任意接種をした年度の人吉市が定める委託料になります。(16,254円を上限)

ダウンロード

様式第1号 (Word 32KB)「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請(請求)書」

様式第1号【記入例】 (Word 60KB)「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請(請求)書」

様式第2号 (Word 16KB)「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請用証明書」